Форма заявки

на участие в региональной молодежной конференции имени В.И. Шпильмана

«ПРОБЛЕМЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ И ИСТОРИЯ ГЕОЛОГИЧЕСКОГО ПОИСКА В ЗАПАДНОЙ СИБИРИ»

Заявка заполняется на бланке учебного заведения (организации)

1. Фамилия, имя, отчество автора (ов) (полностью).

2. Год рождения.

3. Наименование, полный почтовый адрес и сайт учебного заведения (организации).

4. Класс, школа (для учащихся); факультет (институт), специальность, курс (для студентов); должность, ученая степень, ученое звание (для молодых ученых).

5. Наименование секции.

6. Тема доклада.

7. Фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень и ученое звание научного руководителя.

8. Перечень необходимого демонстрационно-технического оборудования.

9. Адрес и телефон (e-mail; факс) для связи с оргкомитетом.

10. Дата заполнения и подпись.