Форма заявки
на участие в региональной молодежной конференции имени В.И. Шпильмана «ПРОБЛЕМЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ И ИСТОРИЯ ГЕОЛОГИЧЕСКОГО ПОИСКА В ЗАПАДНОЙ СИБИРИ»

Заявка заполняется на бланке учебного заведения (организации)
1. Фамилия, имя, отчество автора (ов) (полностью).
2. Год рождения.
3. Наименование, полный почтовый адрес и сайт учебного заведения (организации).
4. Класс, школа (для учащихся); факультет (институт), специальность, курс (для студентов); должность, ученая степень, ученое звание (для молодых ученых).
5. Наименование секции.
6. Тема доклада.
7. Фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень и ученое звание научного руководителя.
8. Перечень необходимого демонстрационно-технического оборудования.
9. Адрес и телефон (e-mail; факс) для связи с оргкомитетом.
10. Дата заполнения и подпись.

 СОГЛАСИЕ 

на обработку персональных данных

 

Я,_________________________________________________________________ проживающий (ая) по адресу:_____________________________________ даю своё согласие бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Музей геологии, нефти и газа», расположенному по адресу: 

628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Чехова, 9, на смешанную обработку (автоматизированную и неавтоматизированную) следующих моих персональных данных: 
– фамилия, имя, отчество; 
– дата, место рождения; 
– место учебы; 
– контактная информация (номера телефонов, адреса электронной почты), 
с целью проведения V Региональной молодежной конференции имени В.И. Шпильмана «Проблемы рационального природопользования и история геологического поиска в Западной Сибири». 
    Лица, ответственные за сбор, обработку и хранение персональных данных, обязуются принимать необходимые правовые, организационные и технические меры или обеспечивать их принятие для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных. 
        Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в любой момент с обязательным направлением отзыва в письменной форме Учредителю конференции.

 

«____»______________2017г. _____________ _________________________ 

                                                          (подпись)          (расшифровка подписи)